Fontanería

Cualquier cirujano se sentiría profundamente ofendido con el título del post, pero me parece gracioso. Igual que los traumas y su bricolaje, los cirujanos generales son muy de cortar, unir y empalmar tubos, total, tienen metros de intestino para jugar.

Imaginemos un cáncer de estómago. O una úlcera gástrica que no deje de sangrar, incontrolable sin abrir y empezar a revolver, y al paciente desangrándose. Pues eso que van, abren, y cortan el trozo de estómago enfermo; entonces hacen una sutura aquí, otra allá, un enganche raro aquí, y tan felices. Os lo enseño con dibujitos para que veais de qué hablo:

Aquí tenemos un estómago (la bolsa rosada… la verde es la vesícula biliar y sus vías, y lo amarillento el páncreas; el tubo que sale en forma de C es el duodeno, la primera porción, y el que entra el esófago). Esa linea nos señala lo que vamos a cortar: el antro pilórico. Este cacho:
Ahora hay que arreglar el destrozo que hemos hecho. Primera opción la técnica Billroth I; la más parecida a lo fisiológico, lo normal, y la más deseable si puede conseguirse (necesitamos que nos haya sobrado una buena porción de estómago):

Cómo veis, simplemente se sutura el estómago que queda que no se escape nada, y se une al dudodeno directamente. La más obvia, quizás.

Luego tenemos la que aún no tengo muy claro para que se usa, por que es la que más problemas postintervención da: la Billroth II (se usa cuando el trozo de estómago que nos queda es muy pequeño)

Y ahi vemos el dudodeno suturado (la C con la rama verde), y el remanente (palabra técnica para cacho que queda) de estómago unido más abajo, al yeyuno (segunda porción del intestino delgado) Cada vez se usa menos.

Y la tercera técnica, la más puzzle a mi modo de ver, pero bastante buena, parece: la Y de Roux:

Se sube un asa de por ahí del yeyuno al muñón gástrico (gastroyeyunostomía) y a unos 50-60 cm de esta anastomosis, se une con otra parte del yeyuno (yeyunoyeyunostomía); es el lugar donde se unen las dos ramas de la Y que da nombre a la técnica, aunque en el dibujo están cruzadas. El dudodeno está cerrado.

Si alguien se pregunta porque el dudodeno y las vías biliares se conservan todo el rato, cuando parece que simplificaría cortar un poco por ahí también, decir que la bilis a todos nos suena de la digestión y esas cosas; por esa rama verde bajan los ácidos biliares, que nos ayudarán a digerir las grasas, así que en algún momento tienen que mezclarse con la comida que viene del estómago. Por eso en todas las técnicas se deja y en algún momento de esos toboganes intestinales se mezclará todo.

Estas técnicas tienen sus complicaciones, pero la verdad es que son un rollazo, y no voy a explicarlas (me toca estudiarlas mañana, ya tendré bastante.) Así que hasta el próximo esporádico y espontáneo post!

Método Krukenberg

Pocas cosas hay peores y más “último recurso” en nuestro medio que la amputación. Es duro perder un miembro, sea cual sea. Pero perder dos puede convertirte en dependiente para toda la vida: las dos manos, por ejemplo.

En 1917 el cirujano del ejército alemán Hermann Krukenberg describió lo que se ha llamado desde entonces el método, la operación de Krukenberg o las pinzas radio-cubitales de Krukenberg. Lo más imprescindible de las manos, lo que nos diferencia de los mamíferos sin pulgar oponible, es la posibilidad de hacer pinza pulgar-índice, de coger cosas, herramientas, etc. Y eso es lo que intentó evitar este cirujano que se perdiera incluso en una doble amputación de manos: convertir el antebrazo en una pinza.

Repasando anatomía, sabemos que el antebrazo, o sea, del codo a la mano, tiene dos huesos: radio y cúbitoY multitud de músculos y tendones para mover el fino mecanismo que son los dedos y la mano (hay muchos, en serio, es horrible de estudiar). Pues bien, con un el requisito de tener al menos 10 cm desde el codo, puede cortarse y separarse los dos huesos. Tal que así:

La movilidad la adquiere del músculo pronador redondo, que va del húmero y el cúbito a insertarse en el radio:

Este procedimiento actualmente se usa para gente que no puede pagarse una prótesis, o para que si un ciego sufriera esta amputación conservara el tacto. El éxito depende de la fuerza del músculo pronador, la sensibilidad de la piel, la movilidad del codo y y del cúbito+radio, además del propio paciente (esperanzas y motivaciones). Aunque hablábamos de doble amputación, también se puede usar en una de un solo lado, aunque ya he dicho que son más comunes las prótesis.

Aquí unas pinzas de Krukenberg tiempo después de la operación:

Y un video de Youtube de un aragonés que lleva desde pequeño con las dos pinzas y se maneja perfectamente

Por cierto, también encontramos el tumor de Krukenberg (una metástasis ovárica siendo el primero gastrointestinal o de mama), pero no era la misma persona.

Fuentes: la wiki, imágenes aquí y aquí

La historia de la homeopatía con dibujitos

Aquí (el colmo del poco curro de post, lo se)

El señor Lisfranc

Siguiendo con Traumatología, os dejo un post de MondoMedico que fue portada de Menéame.

Cuentan los libros de Historia que Jacques Lisfranc era un cirujano del ejército de Napoleón con un carácter un tanto “especial”, ya que no se llevaba bien con casi ningún colega de su época y lo adjetivaban de “belicoso“.

Mira qué cara de tío interesante pongo, con mis patillas a lo Curro Jiménez pero más fisno

En aquel entonces, los soldados de Napoleón iban a caballo a la guerra, a conquistar el ancho y largo mundo. Lisfranc, como cirujano en el Ejército de Bonaparte, se dio cuenta de que muchos se caían, quedando el pie enganchado en el estribo y sufriendo una fractura-luxación tarsometatarsiana, que en fino y cristiano quiere decir que si dividimos imaginariamente el pie en tres partes, la de los deditos, la del medio y la del talón, los deditos quedaban separados de la parte media,yéndose los dedos para la izquierda, por ejemplo y el resto del pie para la derecha. Qué dolor. Y qué deformidad. En zeta se les quedaba el pie.

Mirad la línea roja e imaginad la fractura-luxación…

Otra imagen donde se aprecia más la fractura:

Lisfranc vio que cuando eso ocurría, se ponían los huesos en su sitio y se vendaba el pie, pero a los pocos días se gangrenaba y el pobre soldado terminaba perdiendo el pie entero como mínimo o muriendo tras una tremenda sepsis. Pobre Jean, pobre Pierre. “¿De qué manera puedo evitar que nos quedemos sin hombres o que se queden cojos y sin poder montar a caballo?”. En ese momento nació la articulación de Lisfranc (esa línea roja que habéis visto en la imagen), la fractura-luxación de Lisfranc (no, egocéntrico no era, no) y un ingenioso remedio: cuando llegaba el soldado con el pie así, le amputaba la parte de los deditos a mayor velocidad que  otros cirujanos, cerraba bien el muñón con un colgajo plantar (vamos, cogía un trocito de planta del pie, estiraba bien y a remendar) y cuando estaba ya recuperado, le colocaba una cuña de goma en el zapato, de modo que pudiera volver a meter el pie en el estribo y cabalgar. He ahí la cuestión, querido Napoleón, aquí tienes a tus soldados, con un cachito menos de pie pero aún cabalgando…y con esto conseguimos también una bonita historieta para cuando un profe de Trauma esté explicando las fracturas y las luxaciones…

La primera imagen está sacada de la Wikipedia, la tercera de Abcfisioterapia. Y la segunda del Manual de CTO de Traumatología.

Actualmente, que eso no lo comenta el post, ya no se amputa por esta fractura-luxación: se coloca en su su sitio, sin abrir, y se fija el hueso con unas agujas metalicas finitas (agujas de Kirschner) o algún tornillo, normalmente sin abrir tampoco, si no a través de la piel. Luego un yeso y no apoyar el pie y se cura, no nos quitan un cacho de pie como a los pobres soldados de Napoleón…

Parálisis del sábado noche

Sí sí, esta vez no es la famosa fiebre de los sábados, esta vez pasamos ya a parálisis.

Nos situamos. Un domingo por la mañana, en Urgencias, gruñendo por que te ha tocado guardia en festivo y te ha fastidiado la fiesta de la noche antes. Y entra un paciente, un chico joven que, a juzgar por su cara, sí que pudo celebrar: y bastante bien.

Pero la consulta no tiene nada que ver con eso. Asustado, nos enseña su brazo. Refiere pérdida de sensibilidad en el antebrazo y dorso de casi toda la mano, y dice que no puede extender la muñeca, que le cuelga caída del brazo. Así concretamente:

Como antecedentes nos cuenta la borrachera del día anterior, pero que estaba bien del brazo y se despertó así.

Le exploras el brazo, compruebas que no le duele, que pasivamente la articulación se mueve; insiste en el hormigueo y en que nota entumecida cierta parte del antebrazo. Disimulas, asientes, le dices que ahora volverás, y sales sin tener ni idea. No es una fractura, no es luxación, no tiene antecedentes de nada. Lo único que supones es que es una afectación de un nervio, alguno que se ocupa a la vez de movilidad y de sensibilidad: en el antebrazo, cubital, radial, o mediano, seguramente. Pero los tienes algo mezclados en la cabeza, así que sacas tu preciosa chuleta de los dermatomas: las regiones de la piel inervadas por diferentes músculos. Algo parecido a:

Y vemos que la región “dormida” de nuestro paciente es la que corresponde con el nervio radial.

Una lucecita se te enciende en la mente al recordar algo del radial. Estás bastante seguro de que su parálisis cuadra e impide levantar la muñeca, pero lo confirmas rápidamente. Bingo.

Y también cuadra con algo más. Con una sonrisita vuelves al box donde espera tu paciente, preocupado, mirándose la mano caída en una postura nada varonil.

Le explicas que tiene una mononeuropatía periférica, es decir, un solo nervio periférico afectado, concretamente una parálisis del nervio radial. Y sin poder evitar ampliar un poco la sonrisa, le explicas algo más del síndrome: ocurre por lesión o compresión del mencionado nervio durante cierto tiempo. En este caso no es una lesión, por lo que es completamente reversible; el paciente se alivia pero sigue algo perplejo, sin saber qué le hizo a su nervio. Así que prosigues y le explicas el punto clave:

A la parálisis o disfunción del nervio radial se le llama también parálisis del sábado noche, refiriéndose a cuando el alcoholismo es tal que te duermes profundamente con el brazo colgando sobre el respaldo de una silla o debajo de la cabeza, comprimiendo el nervio, y sin moverte por lo pesado del sueño de la intoxicación etílica.

Mientras él abre los ojos con sorpresa y algo avergonzado le aclaras que a medida que se descomprima el nervio, en unas horas, recuperara la movilidad sin ningún problema; y que si le duele puede tomarse un ibuprofeno. Le das su informe de alta, dónde te has limitado a poner serias palabras oficiales como parestesias, disfunción y muñeca en flexión, y te despides.

El paciente se va pasillo abajo después de los agradecimientos, y tú te quedas reflexionando en qué postura debió dormir la noche antes.

Ficción totalmente, obvio, menos el síndrome; siempre me ha hecho gracia ese nombre. Y es algo que también pasa sin emborracharnos, ¿o nunca os habéis despertado con un brazo totalmente dormido por tenerlo debajo del cuerpo? Lo que en una noche normal te mueves, durmiendo la borrachera no tanto…

También puede pasar por otras causas que comprimen el nervio en diferentes puntos de su recorrido: llevando muletas en la axila, con reloj apretado…

Bricolaje de huesos

Estoy estudiando trauma esta semana (¡la única quirúrgica que me gusta!); siempre recuerdo la impresión que me dio la primera operación que vi: la sierra, el martillo, el “cemento” para pegar las protesis, las fresadoras de huesos… casi casi carpintería (sin ofender ni quitar mérito, eh)

Así que aquí os dejo un vídeo de una prótesis total de cadera:

Los primeros segundos se ve la cadera, con la inserción del fémur en la pelvis. Es un recambio protésico por artrosis, no hay fractura (se observa el espacio interarticular disiminuido, y la superfície más blanca de la unión.)

Sacado de Cirugía articular. Hay muchos más vídeos  y fotos de operaciones.

PD: doy por hecho que ya suponíais que en el vídeo hay sangre, bisturís y esas cosas, espero que a nadie le haya dado un patatús…

A tomar el sol

¡Llegó el verano! Excepto para los estudiantes universitarios sufriendo los exámenes de junio, que algunos tendrán que retrasarlo un poco aún, es tiempo de playa, calor, y sol. Todos a ponernos morenos.

Y a ponernos protección solar. Que si un 15 por que quiero que me de el sol, que si yo me pongo un 60 que soy blanco, que yo no me pongo nada por que no me bronceo… muchos números, pero que realmente no nos dicen nada.

Luz y estornudos: ¿leyenda urbana?

¿Te pasa que al salir de un sitio algo oscuro al exterior luminoso, o al mirar directamente una bombilla que da bastante luz, estornudas? Si la respuesta es sí, que sepas que aunque nadie se lo crea eso pasa, y tiene base médica, aunque no muy investigada.

Omnipresente radiología: placas de tórax.

Tiempo ha sin actualizar…

En este post voy a hablar de un tema que me cuesta lo mío, pero que a base de repetir y acumular datos voy logrando cositas: la interpretación de una placa o radiografía (Rx). Concretamente en esta entrada, de tórax.

Ya estamos otra vez

Este es un post que quería hacer hace tiempo, sobre una patología muy curiosa que vi este verano en mis prácticas de Urgencias: la Parálisis periódica hipopotasémica (o hipokalémica, que viene a ser lo mismo, por potasio bajo.) Es una enfermedad rara, hereditaria, que no se expresa en todo el mundo que recibe el gen mutado.